การศึกษานี้เชื่อมการประเมินสามระดับ ได้แก่ นโยบายประเทศ ระบบโรงพยาบาล และพฤติกรรมบุคลากร ในอินโดนีเซีย เนปาล ไทย และเวียดนามระหว่างปี 2022–2023 ผู้เข้าร่วมรวม 486 คนจาก 16 โรงพยาบาล ทุกประเทศมีนโยบาย antimicrobial stewardship หรือ AMS แต่เงินสนับสนุน การบังคับใช้ การอบรม การใช้ข้อมูลจุลชีววิทยา และการประสานข้ามโครงการยังไม่สม่ำเสมอ โรงพยาบาลได้คะแนน G-ASET เฉลี่ย 72% โดยหมวดติดตามและรายงานสูงสุด 75% และหมวดอบรมต่ำสุด 66% โรงพยาบาลไทยสองแห่งได้ 81.3% และ 80.6% แต่หมวดอบรมได้เพียง 50% ทั้งคู่ ผลจึงชี้ช่องว่างเชิงระบบที่แก้ได้ แต่ไม่ใช่การทดลองที่พิสูจน์ว่ามาตรการใดลดการใช้ยาปฏิชีวนะ เชื้อดื้อยา หรือการเสียชีวิต
ข้อค้นพบสำคัญ
- ทั้ง 4 ประเทศมีนโยบาย AMS ระดับชาติ แต่มีเพียงอินโดนีเซียและเนปาลที่ระบุกลไกเงินสนับสนุนในกรอบที่ประเมิน ขณะที่ไทยและเวียดนามไม่พบกลไกเงินรวมในนโยบายปี 2023 ช่องว่างร่วมคือแนวทางสำหรับปฐมภูมิ การเชื่อมโครงการ การอบรม การบังคับจ่ายยาตามใบสั่ง การติดตามยาขาด และการใช้ข้อมูลเพื่อ feedback
- โรงพยาบาล 16 แห่งได้ G-ASET เฉลี่ย 241/335 หรือ 72% หมวดติดตาม เฝ้าระวัง และรายงานสูงสุด 56/75 หรือ 75% ส่วนการอบรมต่ำสุด 17/25 หรือ 66% ห้องแล็บจุลชีววิทยา 24 ชั่วโมงมีใน 14/16 แห่ง ข้อมูล AMU/AMR อิเล็กทรอนิกส์มีใน 15/16 แห่ง แต่ระบบสารสนเทศช่วยตัดสินใจมีเพียง 5/16 แห่ง
- โรงพยาบาลไทยสองแห่งได้ 272.5/335 หรือ 81.3% และ 270/335 หรือ 80.6% แต่หมวดอบรมได้ 50% ทั้งคู่ ส่วนผู้ตอบ KAP ทั้งเครือข่าย 117/292 คนหรือ 40% มองว่ามีการใช้ยาปฏิชีวนะเกินจำเป็น และผู้สั่งยาเพียง 79/161 คนหรือ 49% นำความเห็นบุคลากรที่ไม่ใช่แพทย์มาประกอบ ข้อมูลไทยเป็นเพียงสองโรงพยาบาลและไม่มี focus group จึงไม่ใช่ค่าระดับประเทศ
ทำไมจึงมีความสำคัญระดับโลก
งานนี้มีคุณค่าระดับโลกเพราะแสดงวิธีประเมิน AMS หลายระดับด้วยกรอบ WHO และ G-ASET ที่ใช้เทียบช่องว่างเชิงปฏิบัติในประเทศรายได้ปานกลางได้โดยไม่ลดปัญหาให้เหลือพฤติกรรมผู้สั่งยาเพียงอย่างเดียว ผลสนับสนุนการลงทุนพร้อมกันในแนวทางรักษา คน ห้องแล็บ ระบบข้อมูล เงินสนับสนุน และการสื่อสารกับผู้ป่วย โดยเฉพาะโรงพยาบาลขนาดเล็กและบริการปฐมภูมิ อย่างไรก็ดี งานนี้เป็นการทำแผนที่ implementation ไม่ใช่การประเมินประสิทธิผล จึงต้องตามด้วยการทดลองหรืออนุกรมเวลาเพื่อวัดการใช้ยา ความเหมาะสมของใบสั่ง เชื้อดื้อยา ต้นทุน และผลลัพธ์ผู้ป่วย
บทบาทของนักวิจัยไทย
Direk Limmathurotsakul จาก MORU คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล ร่วมด้านแนวคิด วิธีวิจัย การจัดหาทุน การจัดการข้อมูล การวิเคราะห์ การสอบสวน การกำกับ และทบทวนต้นฉบับ ส่วน Anucha Apisarnthanarak จากคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ร่วมด้านการสอบสวน การกำกับ และทบทวนต้นฉบับ ทั้งสองไม่ใช่ผู้เขียนประสานงานตามข้อมูลสำนักพิมพ์ การศึกษารวมโรงพยาบาลไทย 2 แห่ง ผู้เข้าร่วมไทย 47 คน และผ่านจริยธรรมคณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล เลขที่ MUTM 2022-017-02
ข้อจำกัดที่ควรรู้
โรงพยาบาลเพียง 16 แห่งถูกเลือกด้วยเครือข่ายความร่วมมือเดิม และบุคลากรใช้ convenience sampling จึงไม่เป็นตัวแทนระดับประเทศ ผลหลายส่วนเป็น self-report อาจเกิด selection และ social-desirability bias และไม่ได้ตรวจทุกกิจกรรมด้วยการสังเกตหรือ audit อิสระ Focus group ทำใน 11 โรงพยาบาลของอินโดนีเซีย เนปาล และเวียดนาม แต่ทำไม่ได้ในไทย จึงไม่มีข้อมูลเชิงคุณภาพระดับผู้ให้บริการจากไทย การสำรวจ KAP เกิดหลังการอภิปราย G-ASET บางส่วนจึงอาจมี priming ปัจจัยอ่อนไหว เช่น แรงจูงใจจากอุตสาหกรรมยา อาจไม่ถูกเปิดเผย กรอบระดับชาติเดียวไม่ครอบคลุมการบริโภคยาทั้งหมด และ regression จากโรงพยาบาลจำนวนน้อยเป็นเพียง hypothesis-generating การออกแบบภาคตัดขวางไม่พิสูจน์เหตุและผลหรือผลต่อเชื้อดื้อยาและผู้ป่วย